|
НОРМАЛЬНЫЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
|
|
| ДокторВаряЧерноус | Дата: Воскресенье, 10 Февраля 2013, 21.08 | Сообщение # 1 |
 Молодой родитель
Группа: Проверенные
Сообщений: 253
Награды: 4
Репутация: 4
Статус: Offline
| ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
После рождения последа начинается послеродовой период(пуэрперий), который продолжается 6 нед и характеризуется обратным
развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с
беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят
в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально
выражен в первые 8–12 сут. Функция молочных желёз в послеродовом периоде
достигает расцвета в связи с лактацией.
Обычно после первой беременности и родов остаются некоторые
изменения, позволяющие установить факт бывшей беременности и родов (состояние
промежности и влагалища, изменения формы шейки матки и наружного зева, «рубцы»
беременности на коже).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Первые 2–4 ч после родов обозначают как ранний
послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовый
период.
Хронологическое деление на периоды весьма условно. Оно
связано с тем, что осложнения, вызванные нарушением сократительной функции матки
после родов и сопровождающиеся кровотечением, обычно развиваются в первые часы.
В ряде англоязычных изданий послеродовой период условно
делят на:
· немедленный послеродовой период, продолжающийся в
течение 24 ч после родов. В эти сроки наиболее часто возникают осложнения,
связанные с анестезиологическим пособием в родах или непосредственно с самими
родами;
· ранний послеродовый период, </i>продолжающийся втечение 7 дней после родов;
· поздний послеродовой период, продолжающийся
6 нед и завершающийся в основном полной инволюцией всех органов и систем
родильницы.
АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ
В послеродовом периоде происходят изменения в половых
органах (матке, влагалище, яичниках, маточных трубах), на тазовом дне и в
молочных железах, а также во всех системах организма (пищеварительной,
кровообращения, мочеотделения, эндокринной и т.д.).
<i>Половые органы. Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в половых органах. После рождения последа матка значительно уменьшается в
размерах из-за резкого сокращения её мускулатуры. Тело матки имеет почти
шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счёт понижения тонуса
растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с
широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище.
Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Сразу после родов
размер матки соответствует 20 нед беременности. Дно её пальпируется на
1–2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов
восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К
концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2–3 сут
пуэрперия тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди (anteversioflexio). На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого
пузыря, кишечника).
ВДМ (высота дна матки), пальпируемая через переднюю брюшную стенку, часто не
отражает реальных размеров этого органа.
После рождения последа внутренняя поверхность матки
представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными
деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы маточных
сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются
тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Цитоплазма части
мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии.
Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. В первые
дни инволюция матки происходит быстрыми темпами.
Темпы инволюции матки зависят от многих факторов. Наибольшее
влияние на контрактильность матки оказывают паритет, степень растяжения во
время беременности (масса плода, многоводье, многоплодие), грудное
вскармливание с первых часов.
Реальные размеры матки и скорость её инволюции можно
определить при УЗИ.
В процесс инволюции матки вовлечены мышечные клетки,
межмышечная соединительная ткань и сосуды миометрия.
Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада
и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови,
тромбов. В течение первых 3–4 дней полость матки остаётся стерильной.
Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы
децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы
образуют лохии.
Лохии (греч. Lochia — послеродовые очищения) — послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная
ткань). В течение 6 нед выделяется около 500–1500 мл лохий, pH их
нейтральный или щелочной. В первые 2–3 дня лохии кровянистые, в их составе
преобладают эритроциты (lochia rubra). На 3–4 сут лохии принимают кровянистосерозный вид. В их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa).Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, децидуальные
клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba).При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный
прелый запах, их выделение обычно прекращается через 5–6 нед.
Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно
с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового
периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается
через 6 нед после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки
восстанавливается к концу 3 нед.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других
отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением
циркулярных мышечных волокон. Через 3 сут внутренний зев пропускает один
палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому
времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу
3 нед и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной порции шейки
матки продолжается в течение 6 нед после родов. Разрывы шейки матки —
нередкое осложнение родов, на их месте могут образоваться рубцы, которые могут
вызвать деформацию шейки.
|
| |
| |
| ДокторВаряЧерноус | Дата: Воскресенье, 10 Февраля 2013, 21.13 | Сообщение # 2 |
|
Молодой родитель
Группа: Проверенные
Сообщений: 253
Награды: 4
Репутация: 4
Статус: Offline
| В течение трёх недель после родов стенки влагалища остаются
отёчными, просвет его расширен. Примерно через 3 нед мышечные стенки влагалища
приобретают прежний тонус. У кормящих женщин из-за дефицита эстрогенов слизистая
оболочка влагалища истончается, понижается секреция желёз, что ведет к сухости
слизистой оболочки. Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются вяло,
в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10–12 дню тонус
промежности восстанавливается, но зачастую не полностью. Травмы промежности во
время родов способствуют развитию пролапса гениталий. Инволюция мышц передней
брюшной стенки продолжается в среднем 4–6 нед.
В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс
жёлтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого
количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение
нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У не кормящих женщин
менструация восстанавливается через 6–8 нед после родов. Первая
менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла:
фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и жёлтое тело не образуется.
В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем
овуляторные циклы восстанавливаются. Сроки появления первой овуляции различны,
но они напрямую зависят от грудного вскармливания. Примерно у 10–15% не кормящих
женщин овуляция происходит через 6 нед после родов, ещё у 30% — через
12 недель. Самый ранний срок овуляции, описанный в литературе, наступил через
33 дня после родов. Если женщина кормит грудью и у неё нет менструации,
овуляция до 10 нед бывает редко. Примерно у 20% женщин овуляция происходит
через 6 мес после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества
кормлений в день и введения прикорма (формула подавления).
Функция молочных желёз после родов достигает наивысшего
развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные
протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани.
Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам.
Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных
воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном
аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и
надпочечников. Мощный рефлекс реализуется при акте сосания.
Первое прикладывание новорождённого к груди матери запускает
механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами:
секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под
влиянием окситоцина.
Не существует медикаментозных средств, стимулирующих
лактацию, так как секреция пролактина находится в зависимости от опорожнения
молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный
способ запуска и сохранения лактации — сосание.
Вырабатывающийся при этом окситоцинусиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю, ускоряя
отделение плаценты и рождение последа, а также обеспечивает оптимальные темпы
инволюции матки. Ребёнок получает первые капли молозива, содержащие концентрат
иммуноглобулинов, в том числе АТ к общим для него с матерью инфекционным
агентам. Лактофлора с зоны ореолы попадает в основной локус формирования
биоценоза организма — кишечник ребёнка, обеспечивая физиологическую
контаминацию микрофлоры.
В первые сутки послеродового периода молочные железы
секретируют молозиво (colostrum). Предварительное питание ребенкамолозивом имеет большое значение, т.к. подготавливает его ЖКТ к усвоению
«зрелого» молока. Молозиво — густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную
реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики,
эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво
богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее
углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5–4%). Белки
молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между
белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает
адаптацию организма новорождённого в период перехода от плацентарного питания к
питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке белка,
связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления
кроветворения новорождённого. В нем высоко содержание иммуноглобулинов,
гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые
дни жизни новорождённого функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет
находится в стадии становления. Молоко приобретает постоянный состав ко
2–3 нед пуэрперия, его называют «зрелым» молоком. Женское молоко имеет
щелочную реакцию, удельный вес 1026–1036 и содержит 88% воды, 1,1% белка, 7,3%
сахара, 3,4% жиров, 0,1% минералов. В нём имеются вещества, необходимые для
удовлетворения всех потребностей новорождённого.
Сердечно-сосудистая система. Несмотря на кровопотерю, которая при родах недолжна превышать 0,5% от массы тела (300–400 мл), после родов возрастает
ударный объём сердца. Минутный объём сердца сразу же после родов возрастает
примерно на 80%. Это связано с выключением плацентарного кровотока, возврата вне сосудистой жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата. ЧСС
уменьшается, сердечный выброс незначительно повышается, а через две недели
после родов возвращается к норме. Гемодинамика в послеродовом периоде зависит
от возраста женщины, способа родоразрешения, обезболивания родов, кровопотери,
активности родильницы. Нормализация ОЦК(обьём циркулирующей крови) происходит через 3 нед после
родов. Изменения в гемодинамике одинаковы у кормящих и не кормящих женщин.
Уже во время родов наблюдают снижение концентрации
фибриногена, продолжающееся в послеродовом периоде. Минимальное значение
наблюдают в первые сутки послеродового периода. На 3–5 день концентрация
фибриногена достигает дородовых значений, а через 7–10 дней — её
значений до беременности. Фибринолитическая активность плазмы сразу после родов
увеличивается, существенно повышается синтез фибрина. В родах и в раннем
послеродовом периоде отмечают повышение количества лейкоцитов. В первые часы
после родов количество лейкоцитов может достигать 25 000 мл, в
лейкоцитарной формуле преобладают гранулоциты. Механизм повышения количества
лейкоцитов до конца не изучен. Возможно, это связано с родовым стрессом.
Уровень железа сыворотки крови снижается перед родами и достигает нормальной
концентрации через 2 нед после родов. Количество эритроцитов на 15–20%
больше, чем до беременности.
|
| |
| |
| ДокторВаряЧерноус | Дата: Воскресенье, 10 Февраля 2013, 21.18 | Сообщение # 3 |
|
Молодой родитель
Группа: Проверенные
Сообщений: 253
Награды: 4
Репутация: 4
Статус: Offline
| Моче выводящая система. Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавлениеголовкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого
пузыря отёчна. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время
родов сопровождаются снижением его тонуса и, как следствие, задержкой мочи в
первые сутки послеродового периода. Послеродовая гипотония мочевого пузыря
может быть обусловлена и проводниковой анестезией (эпидуральная анестезия).
Частота патологических состояний мочевого пузыря возрастает по мере увеличения
массы плода и зависит от продолжительности родов. У большинства родильниц в
течение 6 нед после родов имеется расширение мочеточников и почечных
лоханок, что служит фактором риска развития инфекции моче выводящих путей.
Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню
через 6 нед после родов.
Пищеварительная система. В ближайшие недели после родов обычновосстанавливается сниженная моторика ЖКТ. Возвращается к исходному уровню
синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.
Дыхательная система. Жизненная ёмкость легких быстро изменяется посравнению с беременностью. Остаточный объём увеличивается, а жизненная ёмкость
и объём вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода. Нормализация
потребления кислорода зависит от степени анемизации, психологических факторов,
лактации.
Обмен веществ, баланс жидкости и электролитов. В послеродовомпериоде, в отличие от беременности, при соблюдении диеты отмечают снижение
содержания в крови всех видов жирных кислот. Концентрация холестерола и
триглициридов достигает исходного уровня через 6–7 нед. Лактация не влияет
на жировой обмен.
На 2–3 день послеродового периода концентрация глюкозы
снижается (по сравнению с показателями во время беременности и родов),
следовательно, снижается потребность в инсулине у больных СД. Для исключения
ошибок подбор адекватной дозы инсулина, в зависимости от уровня глюкозы крови,
можно осуществить не ранее 7 дней после родов.
Снижение массы тела в общей сложности на 4 кг во время
пуэрперия и в последующие 6 мес после родов связано с уменьшением жидкости
и электролитов, накопленных во время беременности. Грудное вскармливание
практически не влияет на нормализацию массы тела после родов. Общая потеря
жидкости составляет 2 л
за первые 7 дней и еще около 1,5 литров за последующие 5 нед
пуэрперия. Экскреция жидкости происходит в основном за счёт межклеточной
жидкости. По сравнению с беременностью происходит увеличение концентрации
анионов и катионов, кроме ионов натрия. В крови увеличивается содержание
альдостерона и снижается содержание прогестерона, что также способствует
выведению натрия. Разрушение клеток в результате инволюции способствует
высвобождению из них ионов калия. В результате снижения концентрации ионов натрия
изменяется баланс буферных систем крови с преобладанием бикарбонатной.
КЛИНИКА ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Физиологический послеродовой период характеризуется
удовлетворительным общим состоянием женщины, нормальной температурой тела,
частотой пульса и АД, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и
составом лохий, достаточной лактацией.
В первые часы после родов может сохраняться слабость.
Усталость после интенсивных родовых схваток, ощущения саднения после растяжения
вульвы и влагалища обычно исчезают в первые дни послеродового периода.
Родильница нуждается в отдыхе, покое и глубоком сне, которые быстро
восстанавливают её силы и хорошее самочувствие. Инволюция матки может
сопровождаться нерегулярными, но болезненными сокращениями миометрия, которые
более выражены у повторнородящих. Эти сокращения особенно интенсивны во время
кормления ребёнка.
У значительной части родильниц начало послеродового периода
сопровождается ознобом, продолжающимся 5–10 мин. Озноб обусловлен
значительным выбросом в кровь регрессивных продуктов обмена веществ в мышечных
клетках, а также микроэмболией ОВ. Пульс родильницы отличается двумя
качествами: брадикардией и неустойчивостью. Пульс может учащаться до 100 и
более ударов в минуту после кормления ребёнка или при минимальной физической
нагрузке.
У здоровых родильниц лихорадку обычно не наблюдают. Однако
работа всей мускулатуры тела во время родов может повысить температуру на
несколько десятых градуса. Этим можно объяснить нередко наблюдаемое повышение
температуры в ближайшие 12 ч после родов (первый физиологический подъём).
Температура не должна превышать 37,5 °С при наличии хорошего пульса и
удовлетворительного общего состояния. Второй физиологический подъём температуры
может возникать на 2–3 день после родов. Повышение температуры можно
объяснить массированным восходящим проникновением микроорганизмов из влагалища
в матку и реабсорбцией продуктов лизиса тканей в полости матки. Обычно
повышенная температура сохраняется в течение нескольких часов и нормализуется
без лечения. Субфебрильную температуру, сохраняющуюся на протяжении нескольких
дней, нужно считать признаком послеродовых осложнений.
Нередко у здоровых родильниц возникает нарушение функции
мочевого пузыря. Клинический симптом этого нарушения — отсутствие позывов
к мочеиспусканию даже при переполнении мочевого пузыря. Переполненный мочевой
пузырь смещает матку кверху и вправо, дно его может доходить до пупка.
Затруднение мочеиспускания может быть следствием отёка шейки мочевого пузыря
длительно прижатой во время родов головкой плода. Попадание мочи на
повреждённую слизистую оболочку влагалища и вульвы вызывает боль, что также
может рефлекторно затруднить мочеиспускание.
У многих родильниц отмечают усиленное потоотделение. Это
ведет к усилению жажды. Расслабление и растяжение передней брюшной стенки и
мышц тазового дна способствуют гипотонии кишечника, что приводит к задержке
стула в первые дни послеродового периода. Иногда этому мешает ущемление и отёк
геморроидальных узлов, которые становятся резко болезненными и могут
инфицироваться.
|
| |
| |
| ДокторВаряЧерноус | Дата: Воскресенье, 10 Февраля 2013, 21.23 | Сообщение # 4 |
|
Молодой родитель
Группа: Проверенные
Сообщений: 253
Награды: 4
Репутация: 4
Статус: Offline
| ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Цели послеродового наблюдения:
· максимально быстрое возвращение родильницы к
нормальной жизни, формирование навыков исключительно грудного вскармливания;
· профилактика послеродовых осложнений;
· сохранение здоровья новорождённого и предотвращение
его заболеваний.
Хорошая организация работы родовспомогательного учреждения
способствует успешному грудному вскармливанию, продолжающемуся долгое время. В
родильных домах с совместным пребыванием матери и новорождённого родильницам
помогают начать грудное вскармливание в первые минуты после рождения ребенка
(при условии физиологического течения родов). Сразу же после пересечения
пуповины новорождённого вытирают стерильной тёплой пелёнкой и укладывают на
обнажённый живот матери, укрыв одеялом. В таком положении родильница
самостоятельно удерживает младенца в течение 30 мин. Затем акушерка
помогает осуществить первое прикладывание к груди. Оно не должно быть
насильственным, желание сосать может появиться у ребёнка не сразу. Контакт
«кожа к коже», «глаза к глазам» способствует благоприятному чувству
психологического комфорта у родильницы, возникновению эмоциональной близости с
ребёнком. Важнейший момент этой методики — облегчение адаптации
новорождённого к вне утробной жизни путём заселения его кожи и ЖКТ
микроорганизмами матери.
После обработки пуповинного остатка здорового ребёнка
помещают в палату вместе с матерью.
Первые 2 ч. после нормальных родов родильница
находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием
женщины, её пульсом, АД, постоянно контролирует состояние матки: определяет её
консистенцию, ВДМ, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом
периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные
половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и
верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы
зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови,
выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря
составляет 250 мл.
Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более
0,5% от массы тела родильницы, т.е. при массе тела 60 кг —
300 мл, 80 кг — 400 мл.
Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в
послеродовое отделение.
Процессы, происходящие в организме родильницы после не осложнённых родов, физиологические, поэтому родильницу следует считать
здоровой.
Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового
периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте
плацентарной площадки, состоянием физиологического иммунодефицита. Поэтому
наряду с врачебным наблюдением для родильницы необходимо создать особый режим
при строгом соблюдении правил асептики. В послеродовом отделении необходимо
строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают
матерей, родивших в течение одних суток. Соблюдение цикличности облегчает
наличие небольших палат (2–3х местных), а также правильность их профилизации,
т.е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены
задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок. Палаты в
послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не
менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку,
проветривание, ультрафиолетовое облучение (до 6 р./сут). После выписки
родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и
мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены
облучают кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла)
обрабатывают в дезинфекционной камере.
Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает
риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Это связано с тем,
что мать осуществляет уход за ребёнком самостоятельно, ограничивая контакт
новорождённого с персоналом акушерского отделения, снижается возможность
инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В
первые сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медицинская сестра
отделения. Она обучает мать последовательности обработки кожных покровов и
слизистых оболочек ребёнка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться
стерильным материалом и дезинфицирующими средствами, навыкам кормления и
пеленания. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач педиатр.
В настоящее время принято активное ведение послеродового
периода, заключающееся в раннем (через 2-4 ч) вставании, которое
способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой
системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике
тромбоэмболических осложнений. Ежедневно за родильницами наблюдают врач акушер и
акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание
уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желёз, их
форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка),
наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые
органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии,
инфильтрации.
При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его
рефлекторно (открыть кран с водой, поливать тёплой водой на область уретры,
положить тёплую грелку на лобковую область). При отрицательном результате
применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно,
10 мл 10% раствора магния сульфата внутримышечно однократно, катетеризацию
мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить
катетер Фолея на сутки.
При отсутствии самостоятельного стула на третьи сутки после
родов назначают слабительное или очистительную клизму.
|
| |
| |
| ДокторВаряЧерноус | Дата: Воскресенье, 10 Февраля 2013, 21.29 | Сообщение # 5 |
|
Молодой родитель
Группа: Проверенные
Сообщений: 253
Награды: 4
Репутация: 4
Статус: Offline
| Для получения точного представления об истинных темпах
инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки, используя
специальные номограммы ультразвуковых параметров. Кроме того, этот метод
позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка
значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её
хирургического опорожнения (вакуум аспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия).
Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии
разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим
раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или
перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не
накладывают, так как уход за ними более сложен и требует их снятия не ранее
4 суток послеродового периода. Кроме того, есть вероятность формирования
лигатурных свищей. Альтернативой шёлковым швам служат современные
рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб). Их использование
не препятствует самой ранней выписке.
При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков
нагноения швы следует снять.
Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем
родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения
Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и
заключается в произвольном их сокращении. Основная сложность этих
упражнений — обнаружить необходимые мышцы и почувствовать их. Сделать это
можно следующим образом — попытаться остановить струю мочи. Мышцы, которые
задействуются для этого, — промежностные мышцы.
Комплекс упражнений состоит из трёх частей:
· медленные сжатия: напрячь мышцы, как дляостановки мочеиспускания, медленно сосчитать до трёх, расслабиться;
· сокращения: напрячь и расслабить эти же мышцыкак можно быстрее;
· выталкивания: потужиться, как при дефекацииили родах.
Начинать тренировки необходимо с десяти медленных сжатий,
десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Через неделю
добавлять по пять упражнений к каждому, продолжая выполнять их пять раз в день.
В дальнейшем каждую неделю добавлять по пять упражнений, пока их не станет по
тридцать.
Только после восстановления тонуса мышц промежности
родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса.
После родов здоровая родильница может вернуться к привычному
для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника
(обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше
продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню
молочнокислых продуктов, содержащих живые бифидо и лактокультуры. Кормящим
женщинам можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических
смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные
коктейли.
Однако лактация и грудное вскармливание диктует определённые
ограничения диеты. Следует помнить, что состав грудного молока ухудшается, если
кормящая мать перегружает пищу углеводами, ест много сахара, кондитерских
изделий, круп. При этом в молоке снижается количество белка. Необходимо
ограничить употребление так называемых облигатных аллергенов: шоколада, кофе,
какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так
как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также
консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые
могут придать молоку специфический привкус. Категорически запрещен приём
алкоголя и табака. Алкоголь и никотин легко переходят в грудное молоко, что
может вызвать серьезные нарушения со стороны ЦНС ребёнка, вплоть до отставания
в психическом развитии.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение
строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной
гигиены.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу
и новорождённого от инфекции. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное
бельё. Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение.
Лохии не только загрязняют их, но и вызывают мацерацию кожи, а это способствует
восходящему проникновению инфекции. Для профилактики этого рекомендуют не менее
4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с
мылом.
Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за её
здоровым новорождённым, его осуществляют в соответствии с современными
перинатальными технологиями. В их основе лежит совместное пребывание родильницы
и новорождённого, что обеспечивает исключительно грудное вскармливание.
|
| |
| |
| ДокторВаряЧерноус | Дата: Воскресенье, 10 Февраля 2013, 21.33 | Сообщение # 6 |
|
Молодой родитель
Группа: Проверенные
Сообщений: 253
Награды: 4
Репутация: 4
Статус: Offline
| Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценитьсостояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность,
оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо про пальпировать мягкие
ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. При
осложненном течении беременности и родов следует произвести клинический анализ
крови и общий анализ мочи. При отклонениях от физиологического течения
пуэрперия может возникнуть необходимость влагалищного исследования. Врач должен
убедиться, что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также
информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти
недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в
домашних условиях. Женщина должна соблюдать те же правила личной и общей
гигиены, что и в родильном доме. Следует рекомендовать ей уменьшить объём
обычных физических нагрузок, обеспечить дневной отдых не менее двух часов и
обязательные прогулки на свежем воздухе. Регулярное и сбалансированное
питание — важное условие благополучного течения пуэрперия. Сроки
возвращения к нормальному образу жизни, обычным физическим нагрузкам и выхода
на работу определяются индивидуально. Продолжительность временной
нетрудоспособности составляет 6 нед. Обычно в первые сутки после выписки
осуществляется активный патронаж родильницы и новорождённого на дому.
При первом посещении женской консультации в течение
4–6 нед после родов следует взвесить пациентку, измерить АД. Большинство
родильниц теряют до 60% от набранной за беременность массы тела. Если роды
осложнились кровотечением и сопутствующей анемией, следует произвести
клинический анализ крови в динамике. При наличии кровянистых выделений
необходимо осуществить дополнительные исследования (УЗИ) и назначить
соответствующее лечение. При осмотре молочных желёз обращают внимание на
состояние сосков (трещины), признаки застоя молока (лактостаз). При этом
желательно всячески поддерживать установку на успешное грудное вскармливание. У
кормящих женщин в результате гипоэстрогении нередко имеется сухость слизистой
влагалища. В этих случаях необходимо назначить крем с эстрогенами местного
действия для уменьшения неприятных ощущений при половом акте.
При осмотре наружных половых органов следует обращать
внимание на состояние рубца на промежности (в случае разрывов или эпизиотомии)
и наличие признаков несостоятельности мышц тазового дна. При осмотре шейки
матки в зеркалах нужно провести ПАПтест. При двуручном влагалищном исследовании
в послеродовом периоде нередко можно определить незначительное отклонение матки
назад, что проходит со временем без лечения. При выпадении матки, стрессовом
недержании мочи, цисто и ректоцеле хирургические методы лечения применяют
только в том случае, если женщина больше не планирует роды. Пластику влагалища
рекомендуют производить не ранее 3 мес после родов.
При посещении врача необходимо также подобрать способ
контрацепции, диагностировать такие возможные осложнения родов, как боли в
спине и послеродовую депрессию. Доверительные отношения между пациенткой и
врачом способствуют сохранению репродуктивного здоровья женщины на долгие годы.
|
| |
| |
| ДокторВаряЧерноус | Дата: Воскресенье, 10 Февраля 2013, 21.37 | Сообщение # 7 |
|
Молодой родитель
Группа: Проверенные
Сообщений: 253
Награды: 4
Репутация: 4
Статус: Offline
| КОНТРАЦЕПЦИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Послеродовый период — идеальное время для решения
вопросов планирования семьи. Ановуляция продолжается только в течение
5 нед после родов у не кормящих женщин и около 8 нед у кормящих.
Беременность во время кормления грудью наступает примерно у 1% женщин в течение
первого года после родов.
Выбор метода контрацепции после родов зависит от грудного
вскармливания и его режима.
Метод лактационной аменореи — достаточно надежный и
экономически оправданный метод послеродовой контрацепции. Исключительно грудное
вскармливание (без ночного интервала) обеспечивает очень хорошую защиту от
беременности.
В течение 6 мес после родов при условии наличия
аменореи и исключительно грудного вскармливания (без ночного интервала) женщина
остается инфертильной. У женщин, кормящих грудью нерегулярно, возможна овуляция
и наступление беременности.
Механизм действия лактационной аменореи основан на блокаде
овуляции, поскольку кормление грудью обеспечивает достаточный для этого уровень
пролактина.
Этот метод успешен в том случае, если кормление грудью
осуществляют не реже, чем каждые 3–4 ч днём и по меньшей мере один раз
ночью. При этом сохраняется аменорея. Возраст ребёнка должен быть менее
6 мес.
Однако метод не обеспечивает защиты от ИППП и ВИЧ-инфекции.
Если любое из трёх условий не выполняется, женщине следует использовать другой
метод, совместимый с кормлением грудью.
Не кормящим женщинам комбинированные оральные контрацептивы
можно назначать не ранее 2–3 нед после родов. Обязательное условие —
получение результата анализа крови на свёртываемость.
Приём комбинированных оральных контрацептивов можно начать
сразу после прекращения грудного вскармливания или через 6 мес после
родов.
Чисто прогестиновые препараты (минипили) у кормящих грудью
женщин (при смешанном вскармливании) можно применять через 6 нед после
родов, у не кормящих — через 3 нед. Прогестины не подавляют лактацию,
а, наоборот, могут стимулировать её, не влияют на рост ребёнка. Кормящим
женщинам можно внутримышечно ввести длительно действующий прогестин —
медрокипрогестерон, который будет высвобождаться в дозе 150 мг в течение
3 мес, не увеличивая риск развития тромбоэмболии и не уменьшая ценности
грудного молока. Эффективность такого способа контрацепции более 99%.
Возможно введение внутриматочного контрацептива (мирена©).Вводить внутриматочный контрацептив лучше всего в первые 10 мин после
рождения последа или в первые 48 ч после родов (в родильном доме).
Контрацептив можно ввести и по истечении 4 нед после родов (при первом
посещении гинеколога). Основные осложнения при введении внутриматочного
контрацептива: обморок (обусловлен стимуляцией блуждающего нерва), перфорация
матки (8 случаев на 1000 введений), маточное кровотечение, инфекции
тазовых органов.
Для пациенток, практикующих смешанное вскармливание,
лактационная аменорея как метод контрацепции неприемлем. В этих случаях следует
рекомендовать родильнице барьерный метод контрацепции и спермициды. Этот метод
может использоваться в любое время после родов, он не влияет на качество и
количество молока. Кроме того, презервативы со смазкой и спермицидами решают
проблему вагинальной сухости (нередкой у кормящих женщин). Индекс Перля этих
методов составляет 1,6–21 на 100 женщин в год. Использование влагалищной
диафрагмы неэффективно в связи с наличием лохий и атрофией слизистой влагалища
у кормящих женщин. Рекомендуют использовать её в сочетании с люмбрикантами,
обладающими спермицидным эффектом (ноноксинол). Индекс Перля у этого
метода — 2,4–19,5 на 100 женщин в год.
Как метод послеродовой контрацепции можно рассматривать и
добровольную хирургическую стерилизацию, проводимую обычно во время операции
КС. Стерилизацию путём пересечения маточных труб можно произвести и через
24–48 ч после неосложнённых родов через естественные родовые пути. Её
проведение не увеличивает время пребывания в стационаре и заболеваемость.
|
| |
| |
